新京报讯（记者张静姝）近日，北京市昌平区人民法院通报了一起案例。张先生女儿为其投保的健康险明确约定承保范围为“公立医院”，但张先生术后转至私立康复医院产生的3万余元费用，因违反合同约定被法院认定不属于保险责任。法院依据《中华人民共和国保险法》司法解释相关规定，支持保险公司对该部分拒赔，仅判决赔付公立医院费用14万余元。
张先生女儿为张先生投保了包含一般医疗保险责任的健康保险，保险条款以加黑字体载明，被保险人因疾病在保险公司认可的“公立医院”接受治疗的，保险公司承担保险责任。
张先生同年在北京某三甲公立医院进行双髋人工全髋关节置换术，支出医疗费15 万余元；后转至北京某私立康复医院进行康复治疗，支出医疗费 3 万余元。张先生向保险公司申请理赔，保险公司称，投保时已明确说明需在保险合同约定范围内医院就诊，私立康复医院不属于合同约定的公立医院，因此拒绝赔付该笔费用。张先生故诉至法院，要求保险公司支付全部医疗费。
法院经审理认为，案涉保险合同明确约定医疗机构范围为“公立医院”，私立康复医院不符合该约定。张先生未经核实即选择私立医院就诊，其产生的医疗费用不属于保险责任范围，不予支持。其余在公立医院产生的医疗费用，扣除免赔额后由保险公司赔付。最终法院判决保险公司支付张先生保险金14 万余元。
法官提示，本案涉及医疗保险中就医机构范围的约定问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十条规定，保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。
人身保险合同特别是医疗保险中，保险人通常会对承保的医疗机构范围作出明确限定，如“二级及以上公立医院”“医保定点医院”或“保险人认可的医疗机构”。投保人应对合同尽到相应注意义务，审慎阅读合同条款，明确知晓保险合同约定的保险责任范围等主要内容，如对医疗机构性质存疑，可向保险人核实确认，避免因选择非约定医疗机构而遭到拒赔。
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责任编辑：曹睿潼
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